Больной скорее мёртв. Чем отличается реформа медицины, образования и социальной сферы от экономии на них

В первом случае есть шанс на развитие, во втором его нет. И действия российского правительства в последние пять лет очень напоминают движение по безнадёжному пути уменьшения трат. Так называемой реформой здравоохранения недовольны и врачи, и пациенты, и даже страховые компании, через которые пошёл огромный вал бюджетных денег. Даже в благополучных городах наблюдаются непреодолимые очереди в детсады. А в провинции повально закрываются сельские школы и больницы, за которыми следует исход жителей репродуктивного возраста. Семейные детдома и дома престарелых сгоняют в огромные муравейники ради копеечной экономии. И если от всего этого наблюдается очевидный вред перспективам государства и подавляющего большинства россиян, то какой смысл называть происходящее реформой?
Программа действовала в 64 регионах с 2009 года. За 6 лет на неё потрачено 47 млрд рублей, но результаты признаны неудовлетворительными. Ежегодная смертность от онкологии снизилась всего на 1%, а в Минздраве хотели 4%. При этом с начала действия программы диагностика рака на ранних стадиях возросла в 5-6 раз. Часть профильных больниц и 56 из 87 онкодиспансеров оснастили дорогими томографами, рентгеновскими аппаратами и видеоэндоскопическими приборами. По данным Минздрава, всего было закуплено 400 единиц «тяжёлой» медтехники. И вместо того чтобы учиться эффективно использовать эту материальную базу в интересах россиян, решили вовсе закрыть программу по формальному поводу. Никто ведь не предлагает из-за падения курса рубля закрыть Центробанк и Минфин!
Даже на момент действия программы в Европе тратили на онкологию 200 евро на человека, а в России - 19 евро. По данным одного из информагентств, на июнь 2015 г. рост смертности из-за онкологических проблем наблюдался в 45 регионах страны. В 60% случаев диагноз ставится на последних стадиях. К концу 2014 г. в системе российского здравоохранения трудилось 1000 лучевых терапевтов и 300 медицинских физиков. Большинство этих специалистов старше 45 лет. Для нормального функционирования отрасли требуется втрое больше людей: 3 тыс. радиотерапевтов и 800 медицинских физиков.
Кому от оптимизации жить хорошо?
По идее, 9-летний Арсений Прохоров из Подпорожского района Ленобласти имел немного шансов стать звездой Интернета. От его родной деревни Грибановской до райцентра аж 80 км. Каждое утро, чтобы попасть в школу, Арсений с мамой Ириной переплывают реку Оять на резиновой лодке, а зимой идут по льду, бросая впереди себя еловые ветки. Крепость льда Прохоровы определяют интуитивно, но ещё ни разу не провалились. Куда опаснее вода в ледоход - однажды мама Арсения перевернулась в лодке, но сумела выплыть.
Ирина Прохорова приехала на восток Ленобласти из Петербурга с мужем, здесь родился Арсений. Купленный семьёй дом в соседних Винницах сгорел, в помощи Ирине отказали, поскольку у неё сохранилась прописка в Питере. Продав долю в городской квартире, семья купила домишко в ещё более удалённой Грибановской. Муж запил и вскоре бросил семью, подарив Арсению на прощание спасательный жилет. Стали жить вдвоём на 2,5 тысячи рублей, которые присылает бабушка. Да ещё дочь Ирины от первого брака подбрасывает иногда деньжат. Забили кроликов и двух свиней, но спасает огород. Работы вокруг не сыскать на много вёрст вокруг.
XXI век. Европа. 350 км до Дворцовой площади. Форсировав Оять на надувной лодке, третьеклассник Арсений должен в 7:50 успеть на автобус, который отвезёт его в школу за несколько километров. Другим макаром на учёбу не добраться: рейсовый «пазик» приходит в Грибановскую три раза в неделю: понедельник, среда, пятница. В нынешнем учебном году у Арсения всего два прогула: 1 и 2 сентября, пока мать не смогла купить ему тетради, карандаши и обувь. А едва ли не единственная двойка у него - по труду, не было денег на клей и картон. Зато Арсений побеждает в конкурсе чтецов и прекрасно рисует. Занятия живописью платные, но на них даёт 2 тыс. рублей в месяц настоятель местной церкви отец Владимир, у которого Арсений служит алтарником и читает псалмы.
В 30-тысячном Подпорожском районе довольно многочисленный штат социальных работников и тружеников образования, но семьёй Прохоровых они особо не интересовались. Их можно понять: кто ж знал, что к ним в глушь однажды забредёт журналист, а 9-летний Арсений станет героем блогосферы. Когда же неприятность случилась, Ирину вызвали в школу на беседу о нежелательных контактах с журналистами. Когда это не помогло, в дом Прохоровых переправилась представительная комиссия. Начали с вопросов, чем помочь, закончили угрозами: мол, если о ситуации узнает Владимир Путин, заберём ребёнка в детдом.
Реакция президента неизвестна, но до губернатора Александра Дрозденко история докатилась: он рекомендовал коллегам из Подпорожья найти Прохоровым квартиру в райцентре. Администрация вроде согласилась, но неожиданно упёрлись депутаты: дескать, у нас и так очередь - мама не горюй. Дрозденко пообещал ситуацию дожать, а местные приставы пока подарили Прохоровым лодку понадёжнее. Можно ли это назвать соцзащитой? И как так получилось, что население района под Петербургом сократилось с 1959 г. на треть? Не связано ли это с закрытием нескольких сельских школ, больниц и фельдшерских пунктов? И вследствие чего в Винницком сельском поселении на 38 деревень мы насчитали лишь 4 ДК, 3 библиотеки, 2 сельских клуба и Центр вепсской культуры. Почему в 1990-е нерентабельные автобусы ходили раз в пять чаще? Из размещённого на сайте поселения отчёта за II квартал 2015 г. следует, что за представленный период дорог не ремонтировалось, жилья не строилось, благоустройства не проводилось, зато учинён праздник День любви, семьи и верности. Есть ли шанс, что сюда хлынет народ, чтобы жить и размножаться?
Кто-то скажет, что для бичевания системы выбран бесперспективный медвежий угол. Но даже в блистательном Петербурге всё чаще слышишь жалобы на работу социальных служб. А бесплатные, согласно Конституции, здравоохранение и образование давно перестали быть таковыми.
- Делается всё возможное, чтобы граждане не торопились заводить детей, - говорит Ирина Беркутова. - Мне только ведение беременности обошлось около 200 тысяч рублей, роды - ещё 60 тысяч. Формально есть бесплатная альтернатива, но она означает несколько часов сидения у каждого кабинета, которые невозможно сочетать с работой. Выплаты от государства и города очень скромные, я бы не смогла на них даже питаться. Трижды за беременность я сдавала платные тесты на СПИД и сифилис, иначе меня не взяли бы в роддом. Я что, наркоманка или проститутка? Да и после родов не будешь по три часа сидеть в очереди на сквозняках с младенцем на руках. Для молодых матерей нет ни значимых льгот, ни продуктовых наборов, которые существовали ещё 15 лет назад. Я даже в трамвае плачу 30 рублей, чтобы проехать две остановки до поликлиники.
В 1990-е гг. в Петербурге закрылась треть детских садов и яслей. Спустя десять лет началась уплотнительная застройка, но новых садиков открыли единицы. Теперь в них нужно записываться сразу после рождения ребёнка, как некогда в гвардейский полк, - глядишь, годам к 3-4 дойдёт очередь. А новое жильё строят куда активнее, чем объекты социальной инфраструктуры. Некогда бесплатные детские летние лагеря сегодня функционируют, как обычные коммерческие предприятия: родители платят 20-25 тыс. рублей за смену, что-то доплачивают местные власти. Так в чём реформа? Кому стало лучше?
Боль эскулапа
Логично предположить, что нынешние изменения необходимы, чтобы поставить на ноги те же здравоохранение и образование. Чтобы врач и педагог перестали получать позорные копейки. Чтобы насытить больницы современным оборудованием, а в сельских школах было больше четырёх учеников. Но как раз медики и учителя чуть ли не первыми проклинают реформы.
По данным Росстата, за 2014 г. сокращены 90 тыс. медицинских работников. По идее, у остальных зарплата должна вырасти. Но ничего подобного: многих ведущих специалистов перевели простыми врачами, и они стали получать в
2-3 раза меньше. Средний заработок врача в Москве - 35-40 тыс. рублей со всеми премиями. Анестезиолог в больнице зарабатывает 60-65 тыс. при наличии трёх дежурств в неделю. А жизнь специалистов в поликлиниках превратилась в ад, когда на приём стали отводить 12 минут.
- Поскольку медсестёр сократили, эти минуты обычно уходят на заполнение карты, - рассказывает Серафима Сурикова из Казани. - Приходит, например, 70‑летняя бабушка, которая только раздеваться будет 15 минут. Значит, врачу приходится ставить диагноз «на глазок», что-то быстро прописать. В итоге бабушка болеет бесконечно, создаёт в поликлинике очереди, а её даже по-человечески осмотреть не могут. У врача полчаса на обед, он даже в туалет выйти не может. При этом нельзя диагностировать, например, «близорукость слабой степени», поскольку такой диагноз не оплачивается системой ОМС. А если в больнице человека лечили от воспаления лёгких, а он умер от инсульта - оплаты не жди.
Система здравоохранения теперь финансируется только через страховые компании. Правительственные реформаторы кивают на Запад: мол, берём с них пример. И помалкивают о том, что в остальном системы совершенно разные.
- Идея страховой медицины при государственной модели здравоохранения - это нонсенс, - говорит директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина академик Михаил Давыдов. - Наш центр работает с 22 страховыми компаниями, которые инициируют 44 проверки в месяц! Де-факто частным фирмам дали право штрафовать федеральный центр за любую неточность в оформлении документов, отрывать нас от лечения пациентов. Раньше у меня была смета на год, я мог маневрировать в рамках этого бюджета. Сейчас деньги приходят урывками, кусками, лечение дорогостоящими препаратами чаще всего не предусмотрено.
Если считать целью реформы оздоровление граждан, то цели достигнуты прямо противоположные. В России ежегодно заболевают раком 500 тыс. человек, а умирают от онкологии больше 300 тыс. - это очень много. Главная проблема - ранняя диагностика. Даже в столицах огромное количество запущенных случаев, потому что заметить признаки онкологии должен врач общей практики в поликлинике - тот самый, у которого 12 минут на приём. На Западе тратятся огромные деньги на выявление онкологии у всех граждан после 40 лет. Ведь потом лечить запущенную болезнь куда дороже.
О какой реформе можно говорить, если сокращают сроки обучения в ординатуре и интернатуре, хотя квалификация амбулаторного звена - ахиллесова пята нашей медицины. Анестезиолог-реаниматолог и так учится 3 года против 7 лет во Франции. С 2017 г. планируют упразднить обучение в интернатуре для участковых педиатров и терапевтов, а также специалистов общей врачебной практики и общей стоматологии. Это экономия или реформа?
И что может быть полезного в повальном закрытии больниц, в том числе и загруженных до предела. Про «оптимизацию» сельских больниц «АН» неоднократно рассказывали, но кавалерийская рубка добралась и до Москвы. Говорят, закрывают избыточное. Но уникальному Центру рассеянного склероза при ГКБ №11 не помогли даже собранные в его защиту 15 тыс. подписей. Стабильно переполненную ГКБ №53 признали нерентабельной спустя три года после капремонта и закупок нового оборудования. Планирующиеся на её месте яхт-клуб и парк развлечений, безусловно, рентабельнее. Офисный центр строится и на месте детской инфекционной больницы №12. На этом фоне относительно повезло ГКБ №7, где закрыли 12 отделений из 26, уволив при этом 600 сотрудников.
В сытые годы вкладывались большие средства в федеральные медицинские центры с их высокотехнологичными операциями и царскими квотами, оплачиваемыми из бюджета. Но в кризис их доступность снижается. Ещё в 2013 г. Счётная плата выяснила, что в столице жалобы населения на работу медучреждений выросли на 61%, на отказ в бесплатной помощи - на 26%. Объём платных медицинских услуг за год вырос вдвое - до 6,7 млрд рублей. Ни это ли главный критерий оценки качества реформы?
Рак с нами
Хотя в России 3 млн граждан больны раком, с 1 января 2015 г. свёрнута Национальная онкологическая программа. Печальные результаты не заставили себя ждать.
Охота на бюджетника
В оправдание усилий правительства чаще всего приводят следующие аргументы. Во-первых, Россия вполне может считаться социальным государством - на соцпомощь уходит 11% ВВП, что на уровне европейских стран. В 2015 г. расходы федерального бюджета на социалку выросли на 14%, увеличивается размер пенсий, материнского капитала. Во-вторых, в России чуть ли не половина работающих - бюджетники. В США, для сравнения, всего 17%, но это исторический рекорд, и идёт много разговоров о том, что это непосильная нагрузка для бюджета. Поэтому реформировать постсоветскую систему так или иначе необходимо.
Но львиная доля социальных выплат в России - это пенсии. В той же Европе они накапливаются в негосударственных фондах и к социальным статьям бюджета имеют малое отношение. У нас пенсионные отчисления - это форма налога. Они не возвращаются наследникам в случае скоропостижной смерти. Государство тратит наши накопления, как ему вздумается, а потом выплачивает текущие расходы из доходной части казны. Если убрать пенсии из «социальных расходов» правительства, то останется не 11, а 2-3% ВВП, которые также расходуются не всегда эффективно.
В 2011 г. выяснилось, что 12 футболистов петербургского «Зенита», находившиеся с лёгкими травмами на больничном, получили из Фонда социального страхования (ФСС) более 162 млн рублей - пропорционально среднему заработку. Кто-то скажет, что и это одиозный пример. Но разве не говорит о неэффективности соцзащиты история 9-летнего Арсения Прохорова? Почему, например, сотрудник Следственного комитета получает пенсионную надбавку в 38 лет, а при увольнении - примерно 20 окладов? Врачи и учителя ведь надрываются не меньше, тем не менее они никогда не обладали правом на компенсацию раз в год перелёта туда-обратно в любую страну мира.
Под бюджетниками в России всегда понимали именно учителей и врачей. Но на деле оказалось, что это совсем другие люди. В 2011 г. одно из исследований насчитало в стране 702 тыс. врачей. Для сравнения: в МВД служит более 1 млн человек. По данным Росстата, в 2013 г. в России кормилось 1,45 млн чиновников:248 тыс. - в федеральных органах власти, в региональных - 246 тыс., в органах местного самоуправления - 498 тыс., финансовых и налоговых органах - 217 тыс., судах - 151 тыс. Это не считая сотрудников социальных, пенсионных, страховых фондов, которых, по некоторым оценкам, ещё больше - 1,7 млн человек.
- У нас государство жёсткое, многоголовое, избыточное там, где не надо, и слабое там, где это нужнее всего - в здравоохранении и образовании, - полагает директор Института экономики РАН Руслан Гринберг. - Лучший бизнес у нас - сесть в чиновничий кабинет и давить реальных предпринимателей. В первом квартале 2015 года против соответствующего периода 2014 года мы наблюдаем стремительный рост числа россиян, живущих за чертой бедности - с 20 до 23 миллионов человек! Здесь уместно сослаться на недавний доклад МВФ, составленный на основе четырёхлетних наблюдений в 150 странах. В нём доказано, что экономика идёт на подъём, когда растут доходы именно бедной части населения. Увеличение на 1% доходов наиболее состоятельных 20% населения ведёт к сокращению ВВП на 0,1%; а когда на тот же один процент вырастают доходы наименее состоятельных 20% населения, ВВП страны увеличивается на 0,4%. Сомнительная экономия на расходах неизбежно нанесёт политический урон, связанный со снижением доверия к государству.
Когда встала задача сократить штаты МВД на 10%, половину отчётности дала рубка незаполненных ставок. А офицеры-тыловики с непонятными функциями по-прежнему гребут свои 150-200 тыс. рублей в месяц (надбавки, премии, выслуга и т.д.). На зарплату каждого из них можно содержать целую сельскую школу. Но почему-то планы сокращений учитывают не экономию в денежном выражении, а лишь количество снятых с довольствия голов.
Жил-был, например, семейный дом престарелых в Овсище (Тверская область). На 30 стариков приходилось 28 ставок персонала, но зарплаты у сторожей и медсестёр - от 2 до 15 тыс. рублей. Другой работы в округе не найти, вся деревня кормилась исключительно вокруг заведения, а старики получали вполне домашнюю обстановку. Но тут грянула новая кампания: богадельню решили закрыть, стариков экстренно перевозили в многоэтажный комплекс в Вышнем Волочке в феврале, в самый мороз. После закрытия пяти домов-интернатов в Тверской области удалось сэкономить «колоссальные» деньги - 8 млн рублей. Отчитались о сокращении сотни бюджетников. Государству стало легче?
Без шансов, без вариантов
Ещё ни одной стране мира не удавалось провести модернизацию, сокращая расходы на образование. В 2012 г. федеральный бюджет потратил на образование 603 млрд рублей, в 2013-м - 558 млрд, в 2014-м - 499 млрд рублей. В Минобре говорят о растущих совокупных расходах на образование (суммирующие траты федерального, региональных и муниципальных бюджетов). Но и они не превышают 4,1% ВВП, по данным исследования Всемирного банка. Это 98-е место в мире, позади Сьерра-Леоне, Румынии, Белоруссии. В 2000-2002 гг. место было 88-м. Как мы собираемся совершать очередной подвиг импортозамещения, выходить в мировые лидеры по нанотехнологиям и электронике?
Тем более сокращающиеся на фоне инфляции федеральные расходы бьют в первую очередь по высшей школе, которую центр пока не спихнул на субъекты. Мы наблюдаем безумные слияния лучших вузов, отъезд за границу перспективных преподавателей и молодых учёных. А переложенные на регионы траты на школы и больницы - это великий соблазн для местных властей всё это немедленно закрыть.
Кому-то может показаться, что экономия на социалке, медицине и образовании неизбежна на фоне санкций и дешёвой нефти. Однако пространство для манёвра есть. В России одних только федеральных унитарных предприятий с прямой формой госсобственности - 5700. Немногим меньше акционерных обществ с полным или частичным присутствием государства - 3674. Их контролирует целая армия клерков, превосходящая численность учителей и врачей в несколько раз! Разумно было бы передать часть этих ФГУПов в частные руки, создать нормальные правила игры для бизнеса - глядишь, и бюджетников поубавилось бы без особого ущерба для государственных интересов.
А сегодня державное тело мучительно реагирует на неуклюжие попытки сэкономить на святом. Убрали давеча помощь логопеда из списка ОМС - теперь 80% дошкольников в России страдают нарушениями речи. И логопедов экстренно возвращают. А раньше этого нельзя было просчитать? Госдума приняла в первом чтении проект бюджета на 2016 г., в котором сокращена доля расходов на здравоохранение с 3,7 % до 3,4% ВВП. Всероссийский союз пациентов и Национальная медицинская палата обратились к власти с открытым письмом, в котором даётся предельно чёткий прогноз. По словам президента Нацмедпалаты Леонида Рошаля, «не будет здоровья народа - не будет производства. Будут инвалиды, которые дорого стоят, будут смерти, которые никак не окупаются - ни морально, ни материально».Правда, в письме ничего не сказано о неминуемом банкротстве власти, которая не понимает столь простых вещей.
«Аргументы Недели», Денис ТЕРЕНТЬЕВ